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Modulo di proposta POLIZZA RC professionale per AVVOCATO

Ordine avvocati ROMA

CONTRAENTE


Nr. di associati iscritti all’albo


1) Precedenti assicurativi dell’Assicurato

Indicare eventuali precedenti assicurativi e se è mai stata rifiutata o disdettata da parte di altra altra Compagnia assicurativa una polizza di assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale.

Corrente Annualità
Precedente Assicuratore
Secondo Assicuratore Precedente
Indicare se

2) Massimale richiesto

Attività svolta in FORMA INDIVIDUALE:

Attività svolta in FORMA COLLETTIVA:


3) Garanzia Postuma

Ha intenzione di cessare l’attività o – nel caso di attività in forma collettiva - di sciogliere l’associazione professionale nei prossimi 3 anni?

In caso affermativo, ha intenzione di acquistare la garanzia postuma?


4) Dichiarazioni dell’Assicurato

4.1 Sinistrosità pregressa dell’Assicurato: precedenti richieste di risarcimento.

Indicare se sono state avanzate richieste di risarcimento danni negli ultimi 5 anni.

In caso affermativo, indicare quanti sinistri:

4.2 Precedenti azioni, omissioni o fatti rilevanti ai fini della valutazione del rischio.

Indicare se al Proponente/Assicurato siano note CIRCOSTANZA/E che potrebbero causare l’insorgenza di una richiesta di risarcimento.

In caso di risposta affermativa ai quesiti sopra riportati di cui ai punti 4.1 e 4.2 si invita il proponente/assicurato a compilare, in ogni sua parte, la Scheda di Sinistrosità in basso al presente Modulo di Proposta di cui forma parte integrante.

5) Descrizione Attività

Indicare se il proponente/assicurato svolge, in percentuale superiore al 20% sul totale dell’attività, i seguenti servizi:

a) Servizi a favore di banche

b) Attività connessa a fusioni/acquisizioni

c) Servizi di diritto internazionale

d) Servizi di tutela di marchi/brevetti

Esistono controlli incrociati in merito alla verifica delle scadenze?


6) Fatturato

Ammontare degli introiti lordi (cumulo dei compensi più qualunque altra spettanza per consulenze o altre prestazioni inerenti alla professione, al lordo di oneri e spese e al netto di IVA e CPA:

Stima anno in corso

Introiti in €

Anno 2023

Introiti in €

Anno 2022

Introiti in €

Anno 2021

Introiti in €

Anno 2020

Introiti in €

Anno 2019

Introiti in €

L’Assicurato ha un Cliente da cui dipende oltre il 50% del fatturato generato:


7) Se il proponente è uno Studio Associato, da quanti membri è composto lo Studio


8) Estensioni richieste

Indicare se si desidera acquistare:

A) Estensione Funzioni pubbliche (Curatore nelle procedure di fallimento, di Commissario giudiziale e liquidatore, funzioni di Giudice di Pace, componente Commissioni tributarie, esecuzioni immobiliari, Custode giudiziario).

In caso di risposta affermativa, si prega di specificare le funzioni ricoperte dall’Assicurato e la relativa anzianità:

Funzione 1:

dal

Funzione 2:

dal

Funzione 3:

dal

B) Estensione Sindaco, revisore Legale, e membro di ODV (estensione valida con massimale del 50% e comunque non superiore ad € 2.000.000, con scoperto 10% minimo € 2.000 e massimo € 20.000).

In caso di risposta affermativa, si prega di specificare le cariche rivestite, il fatturato che ne deriva e la relativa anzianità:

Funzione 1:

fatturato

dal

Funzione 2:

fatturato

dal

Funzione 3:

fatturato

dal


9) Data di decorrenza della Polizza:


SCHEDA SINISTROSITA’ PREGRESSA DELL’ASSICURATO

A) Dati Identificativi dell’Assicurato:

B) Specifiche di dettaglio del sinistro o dei fatti noti di cui ai punti 4.1 e 4.2 della proposta

1. Compilare tutti i campi di seguito se si ha ricevuto una richiesta di risarcimento danni negli ultimi 5 anni

c) Valore della richiesta danni del terzo danneggiato:

Euro

d) Valore del sinistro pagato:

Euro

e) Il pagamento del danno è avvenuto a seguito di transazione?

f) Il pagamento del danno è avvenuto sulla base di una sentenza civile?

2. Dettagliare, nello spazio sottostante, se si è a conoscenza di circostanze che potrebbero causare l’insorgenza di una richiesta di risarcimento:


VALUTAZIONE ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO

Compilare la valutazione adeguadezza del contratto?


ADESIONE CYBER SERVICE




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